Cirugía Endocrina : Tiroides , paratiroides y glándulas suprarrenales

Glándulas Suprarrenales (Cirugía Laparoscópica)

1.- ¿Qué son las glándulas suprarrenales?          

Las glándulas suprarrenales son dos pequeños órganos situados encima de cada riñón. Tienen forma triangular y son de un tamaño de 2 cm. Son glándulas endocrinas es decir producen hormonas o sustancias que van al interior del organismo a través de la sangre y sirven para controlar la presión arterial, los niveles de sustancias químicas en sangre, el metabolismo del agua en el cuerpo, la distribución de la glucosa y la respuesta al stress.

Las hormonas producidas por las glándulas suprarrenales son el Cortisol, la Aldosterona, la Adrenalina y Noradrenalina, y una pequeña parte de las hormonas sexuales (Estrógenos y Andrógenos).

2.- ¿Cuáles son las principales síntomas de las glándulas suprarrenales?

Son relativamente raras, incluso a veces son hallazgos casuales en una exploración por TAC, Ecografía o Resonancia Magnética i se llaman Incidentalomas. La razón más frecuente por la que un paciente precisa que se le extirpe alguna glándula suprarrenal es por el exceso de hormonas producidas por un tumor en alguna de las dos glándulas. La mayoría son tumores pequeños y benignos pudiéndose extirpar por vía laparoscópica.

Afortunadamente los tumores malignos de las Glándulas Suprarrenales son raros siendo en su mayoría metástasis de otros más lejanos como el Pulmón.

Los tumores más frecuentes de las glándulas suprarrenales asociados a exceso de hormonas son: Feocromocitomas, hiperaldosteronismo, productores de cortisol , Incidentalomas y canceres de suprarrenal:

A.- Feocromocitomas:

Producen un exceso de hormonas que causan una alteración en la presion sanguinea del paciente incluso se producen crisis de hipertensión arterial requiriendo tratamiento urgente. Los síntomas son cefaleas, sudoración , taquicardia o palpitaciones, crisis de ansiedad que pueden durar minutos.

B.-Aldosteronomas (Hiperaldosteronismo)

Producen elevación de la presión arterial y bajan los niveles de potasio en sangre. Esto genera síntomas de debilidad, fatiga y abundante cantidad de orina.

C.-Tumores productores de Cortisol

Producen el llamado Síndrome de Cushing , que consiste en Obesidad (especialmente en cara y tronco), aumento de la glucosa en sangre, aumento de la presión arterial, irregularidades menstruales, fragilidad en la piel y estrías en el abdomen. En todo caso, la mayoría de las veces el Síndrome de Cushing está producido por tumores en la glándula pituitaria (situada en el cerebro) que producen una sustancia (ACTH) que estimula la producción del Cortisol suprarrenal, entonces no hay que quitar las Suprarrenales sino el tumor de la pituitaria. En total , los tumores suprarrenales sólo suponen el 20% de los casos de Síndrome de Cushing.

       D.-Incidentalomas

Son tumores suprarrenales diagnosticados de forma fortuita, pueden ser cualquiera de los tipos mencionados anteriormente o pueden no producir ninguna sustancia que es lo más frecuente. No causan síntomas y suelen ser benignos y salvo que sean superiores a 3-4 cm. o crezcan rápidamente, o se sospeche malignización no está indicada su extirpación.

E.-Cáncer de suprarrenal

Son raros y generalmente cuando se diagnostican son muy grandes (mayores de 7 cm.) extirpándose generalmente por Cirugía abierta.

Si se sospecha un tumor suprarrenal por los síntomas o se identifica mediante una prueba radiológica, el paciente debe ser estudiado mediante análisis de sangre y orina para determinar si el tumor es productor de hormona. La localización de un tumor suprarrenal se lleva a cabo mediante varias pruebas radiológicas (Ecografía, TAC y Resonancia Magnética) junto con estudios de Medicina Nuclear (Estudio con MIBG)

3.- ¿Cuáles son las ventajas de extirpar la glándula suprarrenal por laparoscopia?

En el pasado, hacer una incisión de 20-30 cm en abdomen, en flanco o en la espalda era la única forma de extirpar la glándula suprarrenal; hoy, mediante la Cirugía laparoscópica se puede extirpar la glándula por medio de 3-4 incisiones de 0,5-1 cm. teniendo que aumentar una de ellas a 2-3cm. para poder extraer la glándula del abdomen

Los resultados varían según el tipo de intervención y del estado general del enfermo, pero las principales ventajas son:

                                    - Menor dolor postoperatorio

                                    - Menor estancia en el hospital

                                    - Rápida tolerancia a los alimentos.

                                    - Rápida instauración del funcionamiento intestinal

                                    - Rápida recuperación en la actividad normal.

    - Mejores resultados estéticos junto con menor índice de hernias o problemas en las heridas

 

4.- ¿Es Usted candidato a una Cirugía laparoscópica de la glándula suprarrenal?

Pese a que la Cirugía laparoscópica De la glándula Suprarrenal tiene muchas ventajas , puede no ser apropiada para algunos enfermos, hay que consultarlo siempre con su Cirujano para averiguar cuál es la técnica más apropiada ya que hay determinadas enfermedades cardiacas,  respiratorias y neurológicas que contraindican la Cirugía laparoscópica.

5.-¿Qué preparación se requiere?

Antes de la intervención algunos pacientes necesitan medicación para controlar los síntomas como la hipertensión arterial sobre todos los pacientes con un feocromocitoma debiendo administrarse fármacos para controlar las crisis de hipertensión arterial que se pueden producir durante la intervención.

También aquellos pacientes con un Hiperaldoteronismo que padecen un tumor de la glándula suprarrenal deben de ser controlados sus niveles de potasio en sangre.

Los pacientes con un Síndrome de Cushing necesitaran dosis extra de cortisona el día de la intervención y posiblemente en el postoperatorio incluso meses.

Realizará una higiene personal intensa el día antes de la intervención, con realizar 2 duchas el día antes es suficiente.

Ocho horas antes de la intervención debe de estar en ayuno completo tomando sólo los medicamentos que se le indique con un pequeño sorbo de agua si fuera necesario; deberá de dejar de tomar 5 días antes de la intervención aquellos medicamentos que alteran la coagulación de la sangre como la Aspirina y derivados, el Sintrom y algunos antinflamatorios.

6.-¿Cómo se realiza una intervención de la Gl. Suprarrenal por Vía laparoscópica?

El término Cirugía laparoscópica se refiere a la forma con que el Cirujano accede a la cavidad abdominal. Se insufla el abdomen con gas (CO2) para así poder introducir dentro del abdomen una cámara de TV. junto con los instrumentos necesarios para extirpar la glándula suprarrenal afectada. La intervención se realiza mirando un monitor que nos muestra las imágenes de la cámara de TV. introducida en el abdomen. Una vez que la glándula suprarrenal a sido liberada , se introduce en una bolsa especial y se extrae por uno de los orificios hechos (hay que ampliarlo 2-3 cm.). Las heridas se cierran de forma normal.

7.-¿Qué ocurre si la operación no se puede realizar por laparoscopia?

Se realizará por vía abierta a través de una incisión en la región abdominal  No es una complicación de la cirugía laparoscópica, es una decisión que toma su Cirujano para asegurar la técnica más adecuada o indicada en cada paciente. La decisión de convertir en cirugía abierta se basa en la seguridad para el paciente.

8.- ¿Qué ocurre después de la Cirugía?

Dependiendo del paciente y del tipo de intervención, pasará a una Unidad de vigilancia bien intensiva o bien media antes de ser enviado a su habitación.

Iniciará la ingesta de líquidos a las 24 hs de la intervención y si la tolerancia es buena tomará sólidos a las 48-72 hs de la intervención

Cuando pueda andar de forma normal se le enviará a su domicilio, pudiéndose movilizar el mismo día de la intervención.

Si la reparación a sido por laparoscopia, podrá iniciar vida normal (salvo ejercicios físicos) en 7-10 días.

Acudirá a consulta para retirar puntos de piel en 10 días la 2ª revisión será a los 15 días informando de las sucesivas revisiones.

9.-¿Qué complicaciones pueden ocurrir?

Son raras, pero complicaciones como la hemorragia y la infección tanto dentro como fuera del abdomen pueden ocurrir. También se pueden lesionar órganos internos como intestino delgado o grueso, páncreas y bazo.

Es importante el control de la tensión arterial en todo momento, por eso se emplean medicamentos preventivos, pero no se pueden descartar crisis hipertensivas en un momento dad sobre todo en el feocromocitoma.

Pueden ocurrir fenómenos tromboembólicos a pesar de que se den medicamentos preventivos.

Es importante reconocer precozmente las complicaciones para tratarlas lo más urgentemente posible

10.-¿Cuándo llamar a su Cirujano?

- Fiebre superior a 38º o escalofríos

- Hemorragia por heridas o por el recto (esto último ocurre en poca cuantía los primeros días de la intervención).

- Hipertensión arterial

- Dolor abdominal que va en aumento o hinchazón del abdomen.

- Imposibilidad para orinar.

- Enrojecimiento o supuración de la herida.

- Si tuviera síntomas respiratorios como tos persistente o dolor costal.

 

 Tiroides: Nódulo tiroideo y Cáncer de tiroides

1.- Anatomía de la glándula tiroidea

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Se trata de una glándula con forma de mariposa que se sitúa en el cuello delante de la tráquea y que tiene dos lóbulos unidos por el istmo. Es una glándula endocrina que produce hormonas tiroideas para el control del metabolismo del cuerpo humano. La glándula Tiroidea está formada por 2 tipos de células: Las foliculares y las parafoliculares. Las foliculares producen la hormona tiroidea y las parafoliculares producen una hormona llamada Calcitonina que ayuda a regular el Calcio en el organismo. Para el funcionamiento de la glándula, en el organismo tiene que haber Yodo, si no hay Yodo o existe en escasa cuantía, no se fabrica hormona tiroidea.

La glándula tiroidea se regula a través de otra hormona que se produce en el cerebro (glándula pituitaria) y que se llama TSH (Thyroid simulating hormone). Esta hormona no sólo estimula la producción de hormona tiroidea sino que tan bien estimula al tiroides para que produzca una proteína que se llama Tiroglobulina.

2.- ¿Qué es el Cáncer de Tiroides?

Las células del organismo crecen, se dividen y mueren en un orden controlado. Cuando éste orden pasa a ser un desorden y además  descontrolado se produce un tumor. Este crecimiento descontrolado de las células puede tener características benignas o malignas según los estudios anatomopatológicos realizados, pues bien si las características son malignas es cuando se debe de hablar de Cáncer.

El cáncer de tiroides es raro pero se da entre 5-20% de la población que tiene tumores tiroideos. Su curación es muy factible con los medios que disponemos en la actualidad.

3.-Síntomas del Cáncer Tiroideo

Además del tumor que se palpa en el cuello, el paciente puede notar ronquera, dificultad para tragar, dolor local o palparse ganglios en el cuello.

Aquellos pacientes que han recibido radiación en la cabeza y/o cuello son más propensos a padecer cáncer de tiroides.

4.-¿Cuáles son los diferentes tipos de Cáncer de Tiroides?

                        Hay 4 grandes grupos:

-          Papilar

-          Folicular (Incluye el de células de HURTHLE)

-          Anaplásico

-          Medular.

En cada tipo de cáncer las células que crecen de forma descontrolada son distintas pero los más frecuentes (80%-90%) son los mixtos (Papilares y foliculares) y tienen buen pronóstico con las “armas” terapéuticas que disponemos.

Hay que estudiar los ganglios cervicales por si estuvieran afectados ya que si así fuera habría que extirparlos bien con cirugía o bien “destruirlos” con Yodo radioactivo.

Es muy importante la anatomía definitiva del tumor extirpado ya que nos va a indicar el grado de agresividad que tiene el cáncer y por consiguiente el pronóstico

5.- ¿Cómo se diagnostica un Cáncer de Tiroides?

Fundamentalmente el paciente tiene un nódulo en el tiroides o en el cuello que a la palpación es duro, fijo y mal delimitado indicando el Cirujano una PAAF (Punción aspiración con aguja fina) de dicho nódulo. La PAAF consiste en aspirar por medio de una aguja fina y guiado por Ecografía las cedulas del tumor que se palpa. Dichas células son analizadas (citología) indicando o sugiriendo malignidad o benignidad.

El resultado de la PAAF-Ecografía junto con las pruebas de función tiroidea orientará e incluso diagnosticaran si el tumor es maligno o no lo es.

En ocasiones hay que pedir TAC e incluso Resonancia magnética.

Una vez indicada la Cirugía, si el diagnostico no es definitivo, se puede realizar biopsias durante la intervención para añadir valor al diagnostico y así tratar con mejor criterio las lesiones.

La certeza y el pronóstico lo tendremos cuando el Anatomopatólogo analice toda la pieza indicándonos las características del tumor.

Existen 2 sustancias consideradas como marcadores tumorales del Tiroides:

-La Tiroglobulina (Proteina producida por las celulasfoliculares del tiroides

-La Calcitonina: (Hormona producida por las celulas parafoliculares del tiroides)

  Estos marcadores son de gran utilidad tanto antes como después de la Cirugía.

6.- ¿Cómo se trata el Cáncer de Tiroides?

Fundamentalmente el tratamiento es quirúrgico asociando después tratamiento complementario con Yodo radioactivo, Radioterapia o Quimioterapia. En ocasiones y debido a la naturaleza del tumor se aplica quimioterapia y/o Radioterapia antes de la intervención.

La Cirugía se realiza bajo Anestesia General por medio de una incisión horizontal en la parte anterior del cuello disimulándola con los pliegues cervicales fisiológicos.

Se pueden realizar varios tipos de Cirugía, pero si hay elevada sospecha de cáncer de tiroides el tratamiento de elección es extirpar en su totalidad la glándula tiroidea. Si hay evidencia de afectación ganglionar se realizará una “limpieza” ganglionar en el mismo acto quirúrgico. Si durante la cirugía se extirpa alguna glándula paratiroidea  se autotransplantará siempre que se tenga la certeza que no está afectada por el tumor.

Si la sospecha de malignidad es baja se puede realizar una cirugía más conservadora extirpando el lóbulo afectado por el tumor junto con la casi totalidad del orto lóbulo, así el riesgo de lesionar las glándulas paratiroideas es menor

7.-¿Cuáles son las complicaciones de la Cirugía Tiroidea?

Son raras (1%-2%) y fundamentalmente dependen del tipo de cirugía practicada, así las cirugías más agresivas como la extirpación total del tiroides junto con una limpieza ganglionar tendrán un índice de complicaciones mayores que aquellas en las que sólo se extirpa parte de la glándula tiroidea.

Se pueden enumerar las siguientes: Infección y hemorragia, ronquera o voz bitonal por afectación del nervio recurrente laríngeo y afectación de las glándulas paratiroideas con el consiguiente descontrol del calcio en sangre en el postoperatorio.

En las primeras horas después de una extirpación total del tiroides hay que vigilar de forma estricta los niveles de calcio en sangre, incluso hay veces que éstos niveles bajan pero de forma transitoria, recuperándose al cabo de unos días o semanas teniendo que administrar durante ese tiempo calcio con Vitamina D.

8.- ¿Qué ocurre después de la Cirugía?

El paciente sale del quirófano con unos tubos de drenaje que se retiraran a las 24-48horas pudiéndose entonces ir de alta.

Puede que precise tomar hormona tiroidea para el resto de su vida, así se lo indicará u Cirujano, del mismo modo pasa con el Calcio y Vitamina D.

Los puntos de piel se retiran en 5-7 días, y se le realizará controles periódicos cada 6-12 meses según se controlen los niveles de hormonemia y calcio en sangre. Del mismo modo se realizarán rastreos isotópicos anuales Y/O controles analíticos con marcadores como la tiroglobulina o la calcitonina. Para poder realizar los rastreos isotópicos el paciente debe de dejar de tomar hormona tiroidea durante 20-25 días antes de la prueba.

Si en los controles sucesivos se objetivan restos tiroideos en un paciente tratado de un cáncer tiroideo se valorará darle Yodo radioactivo para suprimir esos restos.

9.-¿Pueden alterarse la voz y la deglución con la Cirugía?

Es raro pero si ocurre por lesión del nervio recurrente laríngeo, existen terapias para recuperar si no todo, sí parte de lo afectado, pudiendo realizar vida normal. Esto se logra con Logopedas rehabilitadores de la voz.

10.-¿Se puede vivir sin glándula tiroidea?

Sí, sólo necesita tomar la medicación todos los días y realizarse los controles necesarios para regular los niveles de hormona tiroidea en sangre.

Paratiroides

1.- Anatomía

2.- ¿Qué son las glándulas Paratiroideas?

Suelen ser 4 glándulas pequeñas (a veces son 5-6) situadas 2 a cada lado de la glándula Tiroidea  y colocadas en la porción superior e inferior cada una; es decir en el lado derecho hay 2 glándulas paratiroideas (una superior y otra inferior) y lo mismo ocurre en el lado Izquierdo.

3.- ¿Qué funciones tienen las glándulas Paratiroideas?

Segregan una hormona (PTH) llamada hormona Paratiroidea que es la encargada de regular el equilibrio del Calcio en la sangre junto con la Vitamina D.

4.- ¿Qué es el Hiperparatiroidismo (HPT)?

Es un exceso de hormona PTH produciéndose un aumento del nivel de Calcio en sangre. El exceso de PTH en sangre “engaña” al organismo haciéndole creer que los niveles de Calcio en sangre son bajos y por consiguiente extrae el Calcio de las partes del organismo que lo tiene (el hueso) pasándolo a la sangre; de esta forma se produce una disminución de calcio en los huesos y un aumento de calcio en la sangre produciendo los síntomas del HPT.

5.- Síntomas del HPT

Se encuentran englobados en 5 grandes grupos:

A.-: Esqueléticos: Al perder calcio el hueso, se produce dolores óseos, fracturas y osteoporosis.

 

B.- Renales: Cólicos nefríticos, sed y aumento de cantidad de orina.

C.- Digestivos: Dolores abdominales, estreñimiento, pérdida del apetito e incluso episodios de Pancreatitis Aguda.

D.- Psicológicos: Depresiones, irritabilidad, pérdida de memoria.

E.- Musculares: Fatiga y calambres.

6.- ¿Cuál es la causa del HPT?

La más frecuente es un tumor benigno (Adenoma) en alguna de las glándulas Paratiroideas. Hay que descartar que el aumento de la hormona PTH sea debido a otras causas como: Medicamentos, enfermedades renales crónicas o tumores de otra parte del organismo. De igual forma hay que descartar enfermedades hereditarias por eso en algunas ocasiones hay que realizar estudios genéticos y también descartar otras enfermedades que se pueden asociar al HPT (MEN1, MEN2A, hiperparatiroidismo familiar con hipercalcemia e hipocalciuria. Es muy importante que el paciente cuente al médico cualquier historia familiar relacionada con alteraciones en el Calcio, del tiroides, páncreas y enfermedades suprarrenales.

7.-¿Cómo se diagnostica el HPT?

Por medio de Análisis de sangre y orina donde se aprecia un aumento del calcio tanto en sangre como en orina, también existirá un aumento considerable de hormona paratiroidea (PTH) en sangre.

Del mismo modo se realizarán estudios radiológicos de los huesos junto con una densidometría ósea.

Hay que detectar el origen de la producción exagerada de la PTH y para ello disponemos de Ecografías cervicales, TAC cervical y torácico, Resonancia Magnética y una prueba realizada con un Isótopo radioactivo llamado Sextamibi

que se introduce en el organismo por vía intravenosa depositándose en las células que producen de forma exagerada la hormona PTH, esto lo logramos ver a través de un monitor en una pantalla  y de ésta forma localizamos el tumor.

 

8.- ¿Cómo se trata el HPT?

La cirugía es el único tratamiento efectivo, se extirpará el tumor que produce el aumento de la PTH. Si no se puede extirpar por la causa que sea (No se ha localizado o está contraindicada la cirugía), hay medicamentos que disminuyen el nivel de calcio en sangre del mismo modo hay que aumentar la ingesta de líquidos. También se puede llegar a tratar con hemodiálisis, pero serían casos potencialmente letales.

9.-¿Cuándo está indicada la Cirugía?

Cuando existan síntomas de HPT o padezca piedras en el Riñón o presente enfermedades digestivas (Pancreatitis) o tenga afectados los huesos. En resumen siempre que haya clínica de HPT. También está indicada la Cirugía cuando los valores de Calcio en Sangre son superiores a 10,5.

También es de indicación quirúrgica en pacientes jóvenes o con edad inferior a 50 años.

Siempre antes de la Cirugía hay que intentar localizar el tumor ya que la intervención se realizaría de forma distinta a si no se localiza.

10.- ¿Cómo es la Cirugía?

Normalmente el paciente ingresa el mismo día de la intervención que se realizará bajo Anestesia General.

La incisión quirúrgica varía según se halla localizado el tumor, pero por norma general es una incisión horizontal en la región anterior de cuello “disimulándola”  con los pliegues cervicales anteriores.

Una vez extirpado el tumor se analizará durante la intervención así dará al Cirujano los pasos a seguir ya que aunque las posibilidades son raras puede que haya que ver y analizar el resto de las glándulas paratiroideas.

Durante la Cirugía se harán estudios del nivel de la hormona PTH en sangre, este nivel nos indicará si hay variación en dicha hormona al quitar el tumor y por consiguiente si la Cirugía es la correcta no dejándonos restos de tumor en otras glándulas.

11.- ¿Qué ocurre después de la Cirugía?

El paciente debe de ser observado cuidadosamente en las primeras 12 horas ya que se pueden producir descensos bruscos del nivel de Calcio en sangre y por consiguiente complicaciones graves. Si se detectan descensos del nivel de calcio se administra por vía intravenosa calcio, por eso se realizarán análisis de calcio en sangre las primeras 4, 8,12 hs. después de la intervención.

Cuando durante la Cirugía hemos tenido que extirpar todas las glándulas paratiroideas, se realizará un autotransplante de una de las glándulas en un músculo de fácil acceso como el Deltoides (hombro), esto se realiza para intentar mantener unos niveles de hormona PTH en sangre creados por el mismo organismo y no tener que depender de la ingesta de Calcio y Vitamina D que en ocasiones son difíciles de manejar.

A veces en los días sucesivos a la Cirugía hay que dar Calcio y Vitamina D  sin haber extirpado todas las glándulas, esto se debe a que el hueso necesita mucho Calcio los días inmediatos a la Cirugía teniendo que dar por vía oral esas necesidades.

Otras veces hay que extirpar la glándula tiroidea por encontrarse las paratiroides en el interior de dicha glándula.

12.-Complicaciones de la Cirugía paratiroidea

Son raras pero en ocasiones existen: Nauseas, dolor, hemorragia, infecciones de la herida, pero las dos más importantes son:

    - Ronquera o voz bitonal por lesión del nervio recurrente laringeo.

    - Disminución brusca del nivel de calcio en sangre.

13.-¿Se cura el Hiperparatiroismo con la Cirugía?

Sí, en un 95% de los casos. Pueden mantenerse cifras elevadas de calcio si existieran glándulas paratiroideas en sitios anómalos pero es infrecuente.

Al curarse el HPT los síntomas mejoraran e incluso desaparecerán.

14.- Se puede vivir sin glándulas paratiroideas?

Sí pero hay que tomar por vía oral calcio y vitamina D , del mismo modo el control debe ser exhaustivo por el riesgo de la disminución de calcio en sangre pudiendo ocurrir complicaciones importantes.

15.- ¿Puede existir el Cáncer en glándulas paratiroideas?

Sí, pero es extremadamente raro (sólo el 1% de los pacientes con HPT). Para saber con exactitud el diagnóstico se analiza el tumor que se extirpa en el mismo acto quirúrgico de esa forma se sabe durante la operación la naturaleza de la lesión.